KARTA NIEODPŁATNEJ POMOCY PRAWNEJ	
Poz.	Dokumentowane dane	Uwagi1	
1.	Forma udokumentowania uprawnienia do uzyskania nieodpłatnej pomocy prawnej2:		

		oryginał albo odpis decyzji o przyznaniu świadczenia z pomocy społecznej lub zaświadczenie o udzieleniu świadczenia, o którym mowa w art. 106 ust. 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej		

		Karta Dużej Rodziny, o której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2014 r. o Karcie Dużej Rodziny		

		zaświadczenie, o którym mowa w ustawie z dnia 24 stycznia 1991 r.
o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego		

		legitymacja weterana albo legitymacja weterana poszkodowanego,
o których mowa w ustawie z dnia 19 sierpnia 2011 r. o weteranach działań poza granicami państwa		

		dokument stwierdzający tożsamość i nieukończenie 26 lat albo ukończenie 65 lat		

		pisemne oświadczenie, o którym mowa w art. 4 ust. 2 pkt 6 ustawy
z dnia 5 sierpnia 2015 r. o nieodpłatnej pomocy prawnej oraz edukacji prawnej		

		pisemne oświadczenie, o którym mowa w art. 4 ust. 4 ustawy z dnia
5 sierpnia 2015 r. o nieodpłatnej pomocy prawnej oraz edukacji prawnej		
2.	Dziedzina prawa, z której udzielono nieodpłatnej pomocy prawnej3:		

		prawo rodzinne, z wyłączeniem rozwodów, separacji i alimentów		

		sprawa dotycząca rozwodu, separacji lub podziału majątku
wspólnego małżonków		

		sprawa dotycząca alimentów		

		sprawa z zakresu prawa pracy		

		sprawa z zakresu rozpoczęcia działalności gospodarczej		

		sprawa z zakresu prawa cywilnego, z wyłączeniem spraw z zakresu prawa rzeczowego i spadkowego		

		sprawa z zakresu prawa rzeczowego		

		sprawa z zakresu prawa spadkowego		

		sprawa z zakresu ubezpieczeń społecznych, prawa do opieki zdrowotnej		

		sprawa z innego zakresu prawa administracyjnego		

		sprawa z zakresu prawa karnego		

		sprawa z zakresu prawa podatkowego		

		inne4 ........................................................................		
3.	Forma udzielonej nieodpłatnej pomocy prawnej3:		

		poinformowanie osoby uprawnionej o obowiązującym stanie prawnym,
o przysługujących jej uprawnieniach lub o spoczywających na niej obowiązkach lub		

		wskazanie osobie uprawnionej sposobu rozwiązania jej problemu prawnego, lub		

		udzielenie pomocy w sporządzeniu projektu pisma w sprawach,
o których mowa w art. 3 ust. 1 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 5 sierpnia 2015 r.
o nieodpłatnej pomocy prawnej oraz edukacji prawnej, z wyłączeniem pism procesowych w toczącym się postępowaniu przygotowawczym
lub sądowym i pism w toczącym się postępowaniu sądowoadministracyjnym, lub		

		sporządzenie projektu pisma o zwolnienie od kosztów sądowych lub ustanowienie pełnomocnika z urzędu w postępowaniu sądowym lub ustanowienie adwokata, radcy prawnego, doradcy podatkowego lub rzecznika patentowego w postępowaniu sądowoadministracyjnym		
4.	Czas poświęcony na udzielenie nieodpłatnej pomocy prawnej2:		

		poniżej 15 minut		

		od 15 minut do 30 minut		

		od 30 minut do 60 minut		

		powyżej 60 minut		
5.	Dane zbiorcze dotyczące osoby uprawnionej, udostępniane za jej zgodą		

	Osoba korzystająca z nieodpłatnej pomocy prawnej2:	

		nie wyraziła zgody na udostępnienie dotyczących jej danych zbiorczych		

		wyraziła zgodę na udostępnienie dotyczących jej danych zbiorczych		

6.	Wiek osoby korzystającej z nieodpłatnej pomocy prawnej2:		
		poniżej 16 roku życia		
		16-19 lat		
		20-24 lata		
		25-29 lat		
		30-34 lata		
		35-39 lat		
		40-44 lata		
		45-49 lat		
		50-54 lata		
		55-59 lat		
		60-65 lat		
		powyżej 65 roku życia		
7.	Płeć osoby korzystającej z nieodpłatnej pomocy prawnej2:		
		kobieta		
		mężczyzna		
8.	Wykształcenie osoby korzystającej z nieodpłatnej pomocy prawnej2:		
		wyższe		
		policealne		
		średnie zawodowe		
		średnie ogólnokształcące		
		zasadnicze zawodowe		
		gimnazjalne		
		podstawowe ukończone		
		pozostałe		
9.	Średni miesięczny dochód netto osoby korzystającej z nieodpłatnej pomocy prawnej2:		
		poniżej 800 zł		
		od 800 zł do 2599 zł		
		od 2600 zł do 3799 zł		
		3800 zł i więcej		
10.	Liczba członków gospodarstwa domowego osoby korzystającej
z nieodpłatnej pomocy prawnej2:		
		osoba samotna		
		od 2 do 4		
		powyżej 4		
11.	Miejsce zamieszkania osoby korzystającej z nieodpłatnej pomocy prawnej2:		
		gmina miejska		
		gmina miejsko-wiejska		
		gmina wiejska		
		miasto		
		wieś		
12.	Posiadanie przez osobę korzystającą z nieodpłatnej pomocy prawnej orzeczenia o2:		
		niepełnosprawności		
		stopniu niepełnosprawności		
13.	............................, dnia .........................................................................
(miejscowość, data i podpis osoby udzielającej nieodpłatnej pomocy prawnej)		
________________________
1	W kolumnie uwagi można zawrzeć uwagi istotne dla sposobu dokumentowania nieodpłatnej pomocy prawnej.
2	Zaznaczyć jedną właściwą odpowiedź.
3	Zaznaczyć właściwe. Można zaznaczyć kilka odpowiedzi.
4	Wymienić jakie.